身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学  院

系 别

专 业

年  级

班

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学生陈述申请认定理由

                                        学生签字：                   年   月   日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：               年   月   日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难  □

D.家庭经济不困难

□

认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。

调整为               。

工作组组长签字：

         年   月   日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。

调整为：                      。

负责人签字：        

         年   月   日

（加盖部门公章）